Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Khi thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, các cơ sở khám chữa bệnh và bệnh nhân sẽ được cơ quan BHYT thanh toán một phần chi phí, vật tư điều trị. Quy trình đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT sẽ được kBHXH hướng dẫn cụ thể dành cho cả hai đối tượng trong bài viết dưới đây.

1. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ sở KCB BHYT

Việc thực hiện thanh toán chi phí cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT được thực hiện định kỳ hàng tháng dựa theo dữ liệu trên hệ thống cơ sở dữ liệu BHYT.

1.1 Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Để được thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, các cơ sở sẽ phải nộp hồ sơ định kì, đề nghị thanh toán theo chi phí thực tế phát sinh như sau:

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

– Trong thời hạn 7 ngày làm việc (kể từ ngày kết thúc việc KCB đối với người bệnh) cơ sở KCB BHYT phải gửi dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT lên Cổng Tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam (sau đây gọi là Cổng Thông tin giám định BHYT), dữ liệu phát sinh vào những ngày cuối của tháng hoặc của quý hoặc của năm đến Cổng Thông tin giám định BHYT trước ngày mùng 5 của tháng kế tiếp.

– Trong thời gian 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT lập bảng Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT (Mẫu C79-HD) tháng trước và gửi cho cơ quan BHXH.

– Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT gửi Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho cơ quan BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Thời hạn giải quyết thủ tục chậm nhất là 40 ngày kể từ khi cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

BHXH sẽ thanh toán chi phí cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT

1.2 Hình thức nộp hồ sơ

Cơ sở KCB BHYT nộp hồ sơ trực tuyến hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích (đồng thời gửi dữ liệu đề nghị thanh toán lên Cổng Thông tin giám định BHYT theo quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT).

Sau đó, cơ sở thực hiện ký biên bản quyết toán chi phí KCB BHYT tại trụ sở cơ quan BHXH hoặc tại cơ sở KCB.

2. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho bệnh nhân

Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho bệnh nhân có BHYT được áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt.

2.1 Trường hợp nào được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT?

Theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế và Thông tư 09/2019/TT-BYT, người có thẻ bảo hiểm y tế vẫn có thể được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp, bao gồm:

Khi đi khám hoặc điều trị tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế;
Khi không tuân thủ đúng quy trình thủ tục khám chữa bệnh theo quy định của bảo hiểm y tế;
Trường hợp người bệnh đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên, và khoản tiền đồng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, nhưng chưa được thanh toán phần vượt quá đó (ngoại trừ trường hợp đi khám không đúng tuyến);
Khi dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp đầy đủ hoặc có sai sót thông tin;
Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT khi ra viện, chuyển viện hoặc cấp cứu do tình huống đặc biệt như mất ý thức, tử vong, hoặc bị mất thẻ mà chưa kịp cấp lại.

2.2 Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Bệnh nhân và người thân chuẩn bị hồ sơ theo quy định tại Điều 28, Nghị định 146/2018 gồm có:

a) Giấy tờ bản chụp/scan kèm chứng từ gốc để đối chiếu:

Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân
Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

b) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan tới lần khám, chữa bệnh cần thanh toán.

2.3 Quy trình đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp

Để được thanh toán chi phí khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp, người bệnh hoặc thân nhân thực hiện theo quy trình sau:

Bước 1: Người khám chữa bệnh BHYT và thân nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định và nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện tại nơi đang cư trú.

Bước 2: Bảo hiểm xã hội cấp huyện sẽ tiếp nhận hồ sơ.

Trong trường hợp hồ sơ chưa đủ, BHXH cấp huyện hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bổ sung những thành phần còn thiếu.

Thời hạn xử lý hồ sơ chậm nhất là 40 ngày kể từ khi BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Trong thời gian đó, BHXH tiến hành giám định BHYT và thanh toán chi phí cho người bệnh hoặc thân nhân, người đại diện hợp pháp.

Nếu hồ sơ bị từ chối thanh toán, BHXH phải nêu rõ lý do từ chối.

Trên đây là hướng dẫn đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT dành cho các cơ sở khám chữa bệnh và bệnh nhân được thanh toán trực tiếp. Nội dung được kBHXH tổng hợp theo các văn bản hướng dẫn của cơ quan BHXH. Nếu bạn cần giải đáp thắc mắc có thể để lại ý kiến dưới phần bình luận của bài viết này để được hỗ trợ.

Bài viết liên quan